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DA COMPILARE DA CHI ESERCITA LA PATRIA POTESTA’ NEL CASO IN CUI IL CONCORRENTE 
SIA MINORENNE

Il/la sottoscritto/a_____________________________

Nato/a a________________________  il  _____/_____/_____ 

Residente in via___________________________________________________________

Cap.__________

Comune________________________(_____) 

DICHIARA
di conoscere ed autorizzare l’iscrizione del minore sul 
quale esercita la patria potestà al Festival “Canta Dalmine”

IN FEDE ______________________________________________________________(firma)